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申込確認書 平成 年 月 日
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氏名 |
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生年月日 |
T・S・H 年 月 日 |
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講座名 |
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日 程 |
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勤務先 |
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自宅 |
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住所 |
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振込名義 |
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備考 |
振込名義
※振込名義の欄は、お振込みされる時の名義
（会社・施設名または個人名）をご記入下さい。
お申込み
当用紙にご記入のうえ、ＦＡＸでお申し込み下さい
お手数ですが、お申込み後１週間以内に受講料
をお振込み下さいます様宜しくお願い致します。
振込み先
東京三菱銀行 神田支店 普通口座 ０７７４５１４
口 座 名 お茶の水ケアサービス学院株式会社
キャンセル
キャンセル料につきましては、以下のようになっております。TELで
お申込みされた日から１週間以降から、半額のキャンセル料がか
かります。（申込書のご返信がない場合においても、上記期日まで
に連絡のない時はキャンセル料がかかります。）
お問合せ先
お茶の水ケアサービス学院
１０１−００３２東京都千代田区岩本町１−１０−３紀繁ビル1F
TEL０３−３８６３−４０００ FAX０３−３８６３−４００６
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